Als een van de mogelijke oorzaken van de oversterfte wordt vaak “uitgestelde zorg” genoemd. Men denkt met name aan gemiste operaties en diagnoses. Data om die suggestie wetenschappelijk te onderbouwen heeft de overheid nog niet beschikbaar gesteld. Kunnen we er toch al iets over zeggen? Enkele schoten voor de boeg op basis van de overheidscommunicatie tot dusver, in afwachting van de lopende onderzoeken.
Allereerst: landen die weinig of geen uitgestelde zorg hebben gekend, hebben vergelijkbare oversterftecijfers.1Zie bijvoorbeeld de oversterfte in Duitsland, een land dat zelfs voldoende capaciteit had om ook Nederlandse patiënten onder te brengen. Dit zou al een showstopper kunnen zijn voor de uitgestelde zorg als belangrijke aanjager van de oversterfte.
Laten we kijken naar wat het RIVM over de situatie in Nederland heeft gezegd en wat de impact van de zorg bij de belangrijkste doodsoorzaken in het ergste geval zou kunnen zijn.
Gemiste operaties
Het RIVM meldt dat door uitgestelde planbare operaties de coronapandemie in 2020 en 2021 meer dan 320.000 QALY (levensjaren in goede gezondheid) verloren zijn gegaan. Het gaat hierbij om 305.000 uitgestelde planbare operaties, voornamelijk staar-, heup- en knieoperaties. Het missen van zo’n operatie is dus omgerekend naar ongeveer 1 levensjaar minimaal.2Webpagina rivm.nl
QALY’s (omgerekende levensjaren) worden niet zichtbaar in de huidige sterftecijfers. Een QALY kan immers ook staan voor 10 jaar pijn bij het lopen (de redactie beschikt niet over gangbare omrekentabellen). Het inhalen van die operaties is voor patiënten natuurlijk erg belangrijk maar voor de sterftestatistieken niet cruciaal.
Planbare zorg is dus geen oversterftefactor van betekenis. Het uitstellen van acute zorg zou dat wel zijn, voor zover die zorg levensreddende behandelingen betreft: beademing, defibrilleren, hartoperaties, blindedarmoperaties etc. Er is genoeg om de zorg dankbaar te zijn!
Gemiste diagnoses
Gelukkig is acute en essentiële zorg gewoon doorgegaan tijdens de coronacrisis. Een groot deel van de zorg is planbaar en kon dus zonder levensgevaar worden uitgesteld, al was dat op zijn minst vervelend voor de patiënt.
Bij sterfte door uitgestelde zorg wordt daarom vooral gedacht aan gemiste diagnoses door uitstel of door ‘zorgmijding’, omdat mensen niet naar het ziekenhuis durfden te komen, niet mochten komen of thuis in isolatie moesten blijven.
Welke diagnoses komen dan in aanmerking? Het moet om ziektes gaan die (nog) geen ernstige symptomen opleverden, laat staan levensgevaar, anders was het urgent geweest en zoals we hebben begrepen is urgente zorg niet uitgesteld.
Tegelijkertijd moeten de ziektes zeker binnen anderhalf a twee jaar na diagnose tot de dood leiden, anders zouden ze de oversterfte vanaf 2021 niet hebben kunnen veroorzaken.
Een zoektocht in jaarrapporten mondt uit in voornamelijk zeer agressieve ziektes als uitgezaaide kanker, alvleesklierkanker, hooggradige astrocyten (agressieve hersentumoren), cardiovasculaire klachten – al vallen die laatste ook weer onder de acute zorg als ze acuut optreden.
Gemiste kankerdiagnoses
Bij de genoemde kankers geldt dat een tijdige diagnose het leven met een aantal maanden kan verlengen. Iemand die een diagnose krijgt met een prognose van 6 maanden tot een jaar is over het algemeen al snel uitbehandeld. De behandelrichtlijn bij diagnoses van dit soort aandoeningen is palliatief, gericht op kwaliteit van leven, dus niet met levensverlenging als eerste behandelingsdoel.
Kortom: de zorg is nauwelijks leeftijdsverlengend, juist bij de ziektes die op deze termijn substantieel aan oversterfte zouden kunnen bijdragen. Het ontbreken van die zorg kan geen belangrijke driver zijn van de oversterfte van medio 2021 tot (bijna) medio 2023.
De eerste cijfers bevestigen deze gedachtengang ook: de sterfte aan kanker is tijdens de Covid-19 pandemie, inclusief 2021, niet toegenomen.3Website Internationaal kankercentrum Nederland Dat maakt een bijdrage aan de huidige oversterfte onwaarschijnlijk, of beter: uitgesloten.
Gemiste hartproblematiek
Diagnoses
We weten niet of mensen met levensbedreigende hartklachten daadwerkelijk in grote getale aan zorgmijding hebben gedaan of geweerd zijn maar we achten die kans klein.
Hartoperaties
Hartoperaties kunnen levensreddend zijn dus het pauzeren daarvan kan extra sterfte tot gevolg hebben. In 2020 zijn er ca. 1500 hartoperaties minder gedaan dan gemiddeld. Als urgente zorg inderdaad is doorgegaan, moeten dat 1500 niet-urgente operaties zijn geweest. Nu is een mogelijkheid dat een aantal van die operaties eigenlijk toch wel nodig was en dat die gemiste operaties binnen een jaar tot overlijden hebben geleid. Maar om welk percentage het dan gaat, van die 1.500, is ongewis. Als dat een hoog percentage is, zou de claim dat ‘acute zorg is doorgegaan’ onjuist zijn. We laten dat even in het midden. Als het bijvoorbeeld 10% is, hebben we het om 150 overlijdens, een minieme bijdrage aan de onverklaarde oversterfte.
Andere hartaandoeningen
Bij hartfalen, ischemische hartziekten en hartinfarcten zijn de gemiddelde sterftecijfers per 100.000 in 2020-2021 lager dan de gemiddelden van 2015-2019. De gemiddelde leeftijd van overlijden ligt bij de meeste hartaandoeningen ligt rond de 84 jaar maar de huidige oversterfte betreft ook de jongere leeftijdsgroepen.4Website hartenvaatcijfers.nl.
Zo zijn er ongetwijfeld nog meer ziektes te vinden maar dit zijn de belangrijkste doodsoorzaken die op deze termijn een rol kunnen spelen. Een andere doodsoorzaak, beroertes, hebben we niet verder onderzocht.5In eerste instantie valt dit onder acute zorg. Een belangrijk probleem bij beroertes is ook het bepalen of levensverlengende behandeling -indien al succesvol- wel gewenst is.
Overgeslagen screening/bevolkingsonderzoek
De invloed van screeningsonderzoek op de sterfte is minder duidelijk. Ook hier zijn de snelle, gevaarlijke varianten van een te diagnosticeren ziekte niet goed behandelbaar. Zich traag ontwikkelende ziektes worden soms wel ontdekt maar hebben veel minder invloed op de sterfte terwijl er veel vals-positieve uitslagen worden gegenereerd die angst, onzekerheid en onnodige behandelingen (bv. borstamputaties) tot gevolg hebben. Als voorbeeld: om het overlijden van 1 vrouw uit te stellen, worden er bij 5 vrouwen onnodig borstamputaties gedaan.6Zie NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162:C4055 en overschatting van het effect van vroegtijdige diagnose bij grootschalige screeningsonderzoeken
Status 13-5-2023
Naar de uitgestelde zorg als (mede-)oorzaak van de oversterfte wordt nu wel onderzoek gedaan, onder regie van VWS. We zijn benieuwd naar de aantallen die met deze uitgestelde diagnoses en behandelingen zijn gemoeid en hoe die in verhouding staan tot de tienduizenden overlijdens waar we in de huidige onverklaarde oversterfte tegenaan kijken.
Het uitstellen van zorg kan ook tot gevolg hebben gehad dat vaccinatiebijwerkingen niet tijdig zijn onderkend. Helaas zijn de beschikbare data ontoereikend om daar iets over te kunnen zeggen.
Conclusie: Uitgestelde zorg kan een bijdrage geleverd hebben aan de sterfte. Het is immers moeilijk denkbaar dat uitgestelde zorg de sterfte zou hebben verlaagd. Eerder is al eens geconstateerd dat die bijdrage niet substantieel kan zijn maar dat was met beperkte data: het vergelijken van jaarverslagen (aantal handelingen, bezetting, ziekteverzuim etc.)7Zie een artikel van het voormalige Eucalyptisch Genootschap
Wij zien uit naar het ZonMW onderzoek door Prof. Dr. Eline van den Broek die op hartproblematiek mikt. Het wetenschappelijk kwantificeren van het effect van uitgestelde zorg legt wellicht een mini-stukje in de puzzel die Onverklaarde Oversterfte heet.