Het Eucalyptisch Genootschap is een team van informatie-analisten dat uit de openbaarheid is teruggetreden toen bleek dat hun data-gedreven benadering van grote vraagstukken nauwelijks effect sorteerde. Zij presenteerden in 2021 een lezenswaardig rapport over de oversterfte met een paragraaf over “uitgestelde zorg”, hieronder overgenomen.
De rol van Uitgestelde Zorg in de oversterfte van 2021
Landen met voldoende capaciteit, zonder uitgestelde zorg, vertonen hetzelfde oversterftepatroon. Dat gezegd hebbende:
Door corona (afhankelijk van het specifieke zorg segment meer of minder) uitgestelde of verminderde zorg, kan aanleiding zijn voor (op termijn) optredende oversterfte. Daartoe maken wij onderscheid in uitgestelde zorg versus levensbedreigende uitgestelde zorg. Hoe is dat te beschouwen?
- Een belangrijk element in de uitgestelde zorg is de beschikbare zorgcapaciteit (behandelaars, verplegend personeel, ziekenhuisbedden, IC bedden, apparatuur, medicatie, etc.). Door extra zorgvraag door corona (en verhoogd ziekteverzuim bij zorgprofessionals) dient herschikking in de behandelingen binnen de beschikbare zorgcapaciteit plaats te vinden. Door een combinatie van bevolkingsgroei en meerjarige bezuinigingen op de zorg is de zorgcapaciteit in Nederland (ook pre corona) onder druk komen te staan. Indien wij enkele karakteristieken van de zorgcapaciteit vergelijken met de situatie in bijvoorbeeld Duitsland (bron 6), zien wij het volgende beeld:
- Het verhoogde verzuim gerelateerd aan corona in 2020 was nogal betrekkelijk (bron 12):
Het ziekteverzuim bij de ziekenhuizen bedroeg in 2020: 5,73% (2019: 5,19%). Zowel in verzuim als verzuimduur blijkt hieruit geen enkele reden om te spreken van een “onbeheersbare personeelssituatie” in ziekenhuizen als basis voor “een stuwmeer” aan uitgestelde zorg:
- De beschikbare zorgcapaciteit in enig land wordt op basis van gehanteerde financieringsstelsels in feite doorlopend zo goed mogelijk benut in termen van maximale bezettings-percentages. Er is sprake van zodanige financiële prikkels waardoor behandelaars en zorginstellingen per saldo hogere inkomsten realiseren bij een hoger volume aan verleende zorg. Een aanzienlijk deel van de zorg is echter niet urgent noch bij niet verlening levensbedreigend. Denk aan orthopedische ingrepen, maagverkleiningen, plastische chirurgie (te grote oren), niet urgente gebitsreconstructies, niet urgente psychiatrische zorg, fysiotherapie, ergotherapie, etc. Ergo: een aanzienlijk deel van de door corona uitgestelde zorg heeft geen enkel effect op de toekomstige sterftecijfers die wij thans beoordelen (week 22-37).
- Door angst bij patiënten voor besmetting met corona door zorgverleners en instellingen zijn veel medische afspraken in de loop der tijd verschoven of afgezegd. Wij achten aannemelijk dat dit afspraken c.q. medische behandelingen betreft waarvan de patiënt in de regel van oordeel is dat de urgentie/mate van levensbedreiging, beperkt is. Ook deze “uitgestelde zorg” heeft naar verwachting geen noemenswaardig effect op de momenteel geconstateerde oversterfte in de meetperiode. Te meer daar een aanzienlijk deel van dergelijke zorg in de loop van de corona periode alsnog invulling heeft gekregen indien arts of patiënt daartoe aanleiding hebben gezien. Bovendien heeft de ontwikkeling van levensbedreigende tumoren veelal aanzienlijke tijd nodig waardoor onwaarschijnlijk geacht kan worden dat de gepresenteerde oversterfte in week 22-38 (134 per week) geheel aan bijvoorbeeld aan kanker overleden patiënten kan worden toegeschreven. Over Q1 zijn conform CBS gemiddeld per week 866 mensen aan kanker overleden. Een oversterfte aan kanker zou een stijging ad 15,5% betekenen.
- Levensbedreigende uitgestelde zorg (hier relevant want wij zoeken naar oorzaken voor de geschetste oversterfte) is heel iets anders dan de “totale” uitgestelde zorg als in de media regelmatig gerapporteerd (bron 7). Er zijn geen aanwijzingen dat acuut benodigde zorg c.q. diagnostiek is uitgesteld. “Code zwart” wat betreft behandelingen (kiezen welke patiënt wel en welke niet wordt behandeld) is nimmer ingetreden.
- Een voorbeeld van een willekeurig gekozen (geanonimiseerde) ziekenhuisorganisatie:
Toelichting:
Op basis van gepubliceerde jaarverslagen is bovenstaande cijferopstelling opgesteld. We zien een beeld waarbij in 2020 sprake was van een aanzienlijke daling van het aantal opnemen en bezoeken waarbij veel bezoeken van fysiek contact naar telefonisch contact zijn verschoven. Het aantal ziekenhuisopnamen is met 13,8% gedaald.
- Het aantal patiënten is met 3,6% gestegen. Deze groei wordt echter slechts voor 17,8% verklaard door extra corona patiënten.
- Er zijn 273 patiënten met corona overleden. Over een periode van pakweg 10 maanden is dat 0,91 patiënt per dag, zijnde slechts 0,93% van alle ziekenhuisopnamen in die 10 maanden. Totaal aantal coronapatiënten (1.233): over een periode van 10 maanden is dat 4,11 patiënten per dag, zijnde 4,21% van alle ziekenhuisopnamen in die 10 maanden. Slechts 0,62% van alle patiënten!
- Het aantal medewerkers (betreft directe (handen aan het bed) en indirecte functies (ondersteunend in brede zin)) is conform jaarrekening 2020 gestegen met maar liefst 3,2%. Bijgevolg is ook de berekende ratio “per bed” met hetzelfde percentage gestegen.
- Maar waren veel meer medewerkers in 2020 ziek ? Nou dat was nogal beperkt zoals bovenstaand aangegeven (bron 12).
- Aan de uitgaven in termen van personeelskosten heeft het kennelijk niet geleden in 2020, die zijn excl. inhuur gestegen met 9,6% waarvan 5% CAO stijging voor het personeel.
Algemeen
Hoe kan het zijn dat door capaciteitsgebrek in de ziekenhuizen sprake is van zoveel uitgestelde zorg (nog los van of deze als kritisch kan worden gezien) ? Aan het aantal bedden (ofschoon wellicht structureel krap) ligt het niet want gelijk aan 2019. Aan het ziekteverzuim van het personeel ligt het niet. Dat ligt weliswaar iets hoger in 2020 maar er waren ook meer medewerkers. Hierdoor is het aantal niet zieke medewerkers per saldo met 2,6% toegenomen t.o.v. 2019. Aan de impact van het aantal corona doden in het ziekenhuis ligt het niet (0,93% van alle ziekenhuis opnamen). Aan het aantal corona patiënten in het ziekenhuis ligt het niet: 0,62% van alle patiënten. En het aantal ziekenhuisopnamen in 2020 is relatief beperkt gedaald t.o.v. 2019: -13,8% waarbij de aanname kan zijn dat dat niet spoedeisende zorg betrof.
- Men zou verwachten dat de relatieve hoeveelheid levensbedreigende uitgestelde zorg in landen met substantieel ruimere beschikbare zorgcapaciteit (Duitsland t.o.v. Nederland bijvoorbeeld) lager is dan in landen met een krappere zorgcapaciteit. De oversterfte in de landen om ons heen laat echter hetzelfde beeld zien als in Nederland (bron 5).
Met andere woorden: het kan niet zo zijn dat de levensbedreigende uitgestelde zorg de belangrijkste verklaring is voor de gepresenteerde oversterfte cijfers. Immers: dan zou de oversterfte in Duitsland aanzienlijk lager zijn dan in Nederland. Dat is echter niet zo.
Toelichting:
- corona heeft per saldo in Nederland en Duitsland in grote lijn vergelijkbare effecten gehad op de samenleving (waaronder dat burgers uit eigener beweging zorg hebben uitgesteld, lockdown en beweging beperkende maatregelen, vaccinaties in 2021);
- op basis van grotendeels geharmoniseerde Europese zorgregelgeving, de organisatie van zorgtoezicht, internationaal toegepaste wetenschappelijke inzichten, internationaal gehanteerde apparatuur, diagnostiek, medicatie en behandelmethoden (bezien over het hele zorgdomein) zien wij geen significante afwijkingen tussen Nederland en Duitsland wat betreft de impact van corona op de mate van levensbedreigende uitgestelde zorg;
Onderzoek in Engeland
De “aannemelijke logica” die ter zake wordt gevolgd is dat uitgestelde diagnostiek en behandeling (op termijn) leidt tot slechtere behandelresultaten c.q. levensverwachting van patiënten. Deze redenering is navolgbaar, zij het dat zulks uitsluitend geldt voor levensbedreigende uitgestelde zorg. Deze is slechts een beperkt deel van de totale zorg zoals besproken. In Engeland is onderzoek (bron 11) verschenen naar de relatie tussen oversterfte (ook daar) en uitgestelde zorg. In het onderzoek wordt geconstateerd:
- het aantal doden door genoemde ziekten is opgelopen
- de diagnostiek en behandelingen voor deze ziekten waren lager vanaf 2020 door covid (uitgestelde zorg).
Hierbij merken wij echter op:
- alle diagnostiek en behandelingen waren lager door covid, voor alle ziektebeelden
- er wordt geen causaal verband tussen hogere overlijdenscijfers aan genoemde ziekten en uitgestelde diagnostiek/behandeling aangetoond. De expliciete relatie tussen beide wordt niet aangetoond maar aangenomen. In genoemd onderzoek wordt expliciet aangegeven:
“Although it is not possible to quantify the full impact of the delays in presentation, consultation and diagnosis stages at this point, the literature shows that these treatment delays are likely to lead to poorer health outcomes for patients.” - indien oversterfte op basis van uitgestelde zorg zo evident zou zijn, zouden ongetwijfeld de periodiek door het CBS aangepaste sterfteprognoses daarop zijn aangepast.
Er is sprake van een situatie waarin feitelijk verwacht zou moeten worden dat door de veel beperktere zorgcapaciteit, in Nederland meer levensbedreigende uitgestelde zorg zou moeten optreden dan in Duitsland. De oversterftecijfers zijn echter vergelijkbaar.
Op grond daarvan moet er dus minimaal één andere dominante verklarende factor zijn in de oversterfte cijfers.